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En una escala del 1 al 10, siendo 1 sin dolor y 10 dolor insoportable, ¿cómo calificarías tu dolor?

¿Dónde sientes dolor? Elige todas las opciones que apliquen.

Cuello

Espalda

Rodilla

Hombro

Brazos

Piernas

Dolor de cabeza

Otro

¿Qué profesionales de la salud has visto ya?

Quiropráctico

Fisioterapia

Masajista

Médico de familia

Especialista

Otros/Ninguno

¿Cómo comenzó el dolor? Elige todas las opciones que apliquen.

Accidente en casa

Accidente vehicular

Accidente en el trabajo / relacionado con el trabajo

Simplemente comenzó

Después de una cirugía

Apareció gradualmente

Relacionado con el deporte

Otro

¿Qué áreas de tu vida se ven afectadas por el dolor? Elige todas las opciones que apliquen.

Mantener un entorno seguro

Comunicación

Respiración

Comer y beber

Lavarse y vestirse

Movilización

Trabajar y jugar

Expresar la sexualidad

Dormir

Cuidado diario de los hijos

Finanzas

Tareas del hogar

Autoestima / Valor personal

Bienestar físico

Salud emocional

Otro

¿Qué tan comprometido estás a resolver tu dolor HOY?

Muy comprometido

Muy comprometido
Algo comprometido
Neutral
Aún no estoy listo para comprometerme
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POR FAVOR, ACEPTA LA SIGUIENTE DECLARACIÓN: No faltarè a mi cita una vez que esté programada y confirmada porque respeto tu tiempo y entiendo que no es justo para los demás que podrían agendar en mi lugar si no me presento.

POR FAVOR, ACEPTA LA SIGUIENTE DECLARACIÓN: Estoy comprometido con mi salud y utilizaré mi cupón antes de que expire en 30 dias